Terapia samouszkodzeń

Magdalena Słupek

Samouszkodzenie oznacza zamierzone, przeprowadzone z własnej woli i stanowiące niewielkie zagrożenie dla życia uszkodzenie własnego ciała, które nie jest akceptowane społecznie.

Podczas pisania tego tekstu towarzyszyły mi różne myśli i pytania. Między innymi to, jak w przystępny sposób opowiedzieć o samouszkodzeniach i dla kogo ważne będzie poznanie tego zjawiska.
Ten temat wydaje się być pomijany m.in. w wywiadach lekarskich czy przy spotkaniach terapeutycznych.

Dla czytelników, którzy dokonują samouszkodzeń może być to sygnał, że jest nadzieja i możliwości poszukiwania rozwiązań.

Umocnienie się w przekonaniu, że nad takimi tendencjami można pracować i zmieniać przyjęty sposób radzenia sobie z trudnościami na bardziej bezpieczny i konstruktywny, jest potrzebne, aby lepiej pomagać. Do tego jednak niezbędne jest zrozumienie specyfiki problemu. Dla czytelników, którzy dokonują samouszkodzeń może być to sygnał, że jest nadzieja i możliwości poszukiwania rozwiązań. Uwidocznienie tematu, rozmowa o nim, może również pomóc lepiej radzić sobie ze wstydem oraz z niechęcią osób, które obserwują bliskich w takich sytuacjach.
Rozpocznę od przyjętej definicji – samouszkodzenie oznacza zamierzone, przeprowadzone z własnej woli i stanowiące niewielkie zagrożenie dla życia uszkodzenie własnego ciała, które nie jest akceptowane społecznie a jest dokonywane w celu zmniejszenia dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowanie o nim.
Wpisuje się ona w szersze pojęcie autodestruktywności, którą można podzielić na pośrednią i bezpośrednią. Ta pierwsza jest tendencją do podejmowania zachowań, które powodują wystąpienie oraz zwiększenie negatywnych konsekwencji dla osoby, np. uzależnienia, zachowania ryzykowne, zaniedbania, bezradność, uleganie pokusom, samoutrudnianie. Bezpośrednia natomiast stanowi większe zagrożenie, prowadzi do poważnych szkód i jest to samouszkadzanie bądź podejmowanie prób samobójczych. Omówię tutaj tę bardziej dotkliwą, niszcząca formę zachowania autodestrukcyjnego, jakim jest samouszkadzanie się.

Próba samobójcza ma zaś na celu trwałe wyłączenie świadomości, ucieczkę od bólu psychicznego.

Warto zwrócić uwagę na to, że samouszkadzanie znacząco różni się od podejmowania prób samobójczych. Badania potwierdzają, że jest silnie związane z ryzykiem popełnienia samobójstwa, jednak nie jest to regułą. Osoby, które się okaleczają, robią to, by rozładować napięcie emocjonalne i poczuć ulgę. Próba samobójcza ma zaś na celu trwałe wyłączenie świadomości, ucieczkę od bólu psychicznego. Taka osoba nie widzi innego rozwiązania, czuje się jak w pułapce – jej perspektywa jest zawężona. U osób dokonujących samouszkodzeń natomiast, jest to tylko tymczasowe rozwiązanie i jest to często chroniczny wzorzec, a nie pojedyncze wydarzenie. Jak wiadomo, próby samobójcze wielokrotnie kończą się śmiercią. Osoby, które samouszkadzają się, wybierają środki raczej niezagrażające życiu np. drapanie, cięcie tępym narzędziem, wyrywanie włosów itp.
Podejmowane są próby zrozumienia zjawiska oraz dostrzeżenia jego skali. W systemach klasyfikacji diagnostycznych samouszkadzanie przez jakiś czas było jednym z kryteriów zaburzenia osobowości borderline, aby później stać się odrębną jednostką umieszczoną w sekcji zaburzeń wymagających dalszych badań. Według nich samouszkodzenia zwykle mają swój początek w okresie adolescencji, trwają wiele lat, występują częściej u kobiet, przy użyciu wielu metod. Oszacowano, że występowanie NSSI (non-suicidal self-injury) w różnych krajach europejskich wynosi ok. 25-35 % w większości między 13 a 15 rokiem życia. W Polsce brakuje statystyk, głównie ze względu na to, że samouszkodzenia w większości przypadków nie wymagają pomocy lekarskiej. Autorzy prac na ten temat zwracają uwagę, że na oddziałach psychiatrycznych liczba osób dokonujących samouszkodzeń wzrasta i osiąga poziom 30-50 %. W badaniach na polskiej populacji ogólnej przeprowadzonych przez Jowitę Wycisk (2004) 9% mężczyzn, 5% kobiet przynajmniej raz w życiu się okaleczyło.
Pytanie o powody oraz funkcje dokonywania aktów autoagresji nasuwa się samo. Na pewno jest to ucieczka od trudnych emocji, chęć zmniejszenia napięcia i wysłania komunikatu na zewnątrz o własnym cierpieniu. Bywa też tak, że w ten sposób osoba dokonująca samouszkodzeń, karze siebie. Wyniki badań pozwalają na wyodrębnienie czynników wskazywanych przez badanych jako czynniki motywujące do dokonywania samouszkodzeń u młodzieży, którymi są: poczucie bezradności, odrzucenia, osamotnienia, poczucie winy, złości, impulsywność, chęć zemsty, trudności szkolne, nieporozumienia z rodzicami i rówieśnikami.

Przeglądając liczne opisy klasyfikacji funkcji, zauważyłam wiele wspólnych punktów. Przytoczę tu rozróżnienie opisane przez badaczkę Wycisk, która wyodrębnia funkcje społeczne i osobiste. Pierwsza grupa to chęć potwierdzenia swojej atrakcyjności bądź tożsamości grupowej oraz wołanie o pomoc, komunikowanie swoich stanów w celu wywołania współczucia oraz wywarcia wpływu na otoczenie za pomocą samookaleczeń. Wymiar osobisty natomiast zawiera m.in. radzenie sobie z napięciem emocjonalnym oraz utratą kontaktu ze sobą lub otoczeniem, regulację napięcia odczuwanego w organizmie i wzmocnienie kontroli nad ciałem.
Co jest zatem źródłem, jakie doświadczenia mogą doprowadzać do tego, że niektórzy radzą sobie w taki sposób? Co może sprzyjać powstawaniu i utrzymywaniu się tego typu zachowań? W literaturze wymienia się m.in. doświadczenia wczesnodziecięce – zaniedbanie, unieważniające środowisko, które nie sprzyja rozwojowi zdolności do uspokajania, łagodzenia, wyciszania, znoszenia trudnych emocji. Może to być również doświadczenie traumy, w tym seksualnej oraz przemocy. To co wyróżnia się natomiast jako czynniki podtrzymujące zachowania autodestrukcyjne to negatywny stosunek do swojego ciała, większa tolerancja na ból i wrażliwość oraz większa impulsywność jako cecha.
Po wstępie teoretycznym, który w sposób skrótowy opisuje jak badacze i klinicyści myślą na temat samouszkodzeń, chciałabym przedstawić w dalszej części artykułu możliwości pomocy osobom cierpiącym z ich powodu – czyli słów kilka o terapii.

Przy zbieraniu wstępnych informacji, orientowaniu się w sytuacji pacjenta warto unikać nazewnictwa, które wskazywałoby na samobójstwo.

Przy zbieraniu wstępnych informacji, orientowaniu się w sytuacji pacjenta warto unikać nazewnictwa, które wskazywałoby na samobójstwo. Warto wykorzystywać słownictwo pacjenta do opisu jego zachowań. Odstępstwem od tego może być sytuacja, gdy pacjent bagatelizuje bardzo ciężkie samouszkodzenia. Wtedy nie powinniśmy wchodzić w tą narrację, lecz nazywać to co się dzieje bardziej adekwatnie.
Osoby pomagające powinny skupić się na środowisku pacjenta, pogłębiać temat przeszłych doświadczeń jak i aktualnej sytuacji. Trzeba zwrócić uwagę na silne strony rodziny, które mogą być nieocenionym zasobem. Im więcej zalet posiada najbliższe otoczenie, tym większy jest jego wpływ na zmniejszenie zachowań autodestrukcyjnych pacjenta. Warto jednak mieć na uwadze, że wspierająca reakcja otoczenia może mieć również charakter wzmocnienia wtórnego. Pierwszym jest doznanie ulgi, natomiast póżniej korzyścią płynącą z zachowania staje się otrzymanie uwagi, troski i wsparcia. Im większe zaangażowanie i wsparcie otoczenia tym bardziej samookaleczanie staje się atrakcyjne jako metoda bezpośrednio i szybko wpływająca na otoczenie. Zyskiem może być również doświadczenie odmienne od wcześniejszego ignorowania lub karania.

Niekiedy jednak otoczenie nie udziela takiego wsparcia, tylko reaguje szokiem, lękiem, unikaniem czy wręcz odrzuceniem i potępieniem. Taka reakcja może być skutkiem trudności w wytrzymywaniu sytuacji dezorientującej i przygnębiającej. Ma to niestety destrukcyjny wpływ na osoby dokonujące samouszkodzeń. Wiele z nich ma w swoim doświadczeniu wcześniejsze straty lub historie odrzucenia – przeżywają to więc ponownie. Wroga postawa jest odbierana jako kara.
Co więc jest potrzebne w kontakcie z osobą, która dokonuje samouszkodzeń? Pełne zainteresowania i szacunku słuchanie oraz współczucie bez oceniania tych zachowań. Oznacza to, że chcemy się dowiedzieć więcej, a nie sprawić, żeby problem jak najszybciej zniknął. W tym momencie może pojawić się kłopot z rozróżnieniem, kiedy będzie to zbyt pozytywne wzmocnienie i czym się ono różni od troski otrzymywanej od bliskich? Wsparcie i duża doza emocji jest powiązana z oczekiwaniem na szybkie rozwiązanie, a współczucie jest związane z akceptacją, towarzyszeniem i brakiem nacisku na szybką poprawę sytuacji.
Po zebraniu wywiadu i nawiązaniu dobrej relacji wskazane jest, aby rozpocząć od oceny poznawczo-behawioralnej zachowań autoagresywnych. Terapeuta powinien dopytać o przekonania kluczowe, o poprzedzające czynniki sytuacyjne i emocjonalne. Poznaje w ten sposób indywidualny wzór zachowań, ich następstwa oraz postawę pacjenta opisującego samouszkodzenia. Wtedy wyłaniają się dominujące czynniki doprowadzające go i podtrzymujące zachowania zagrażające. Proponowana jest dalsza praca nad nimi. Można umówić się na zmniejszanie częstotliwości występowania samouszkodzeń poprzez podpisanie kontraktu, w którym mowa jest o jasnym celu np. uszkadzanie się dwa razy dziennie zamiast pięciu (jak do tej pory), wybierane są umiejętności zastępcze odpowiadające danej osobie np. wyjście na spacer, rozmowa z przyjacielem, stosowanie technik oddechowych oraz nagrody, które muszą być ważne i być przyjemnym, pozytywnym wzmocnieniem. Potrzebne jest również zawarcie klauzuli dotyczącej braku konsekwencji mimo braku osiągniętych celów. Wynika to z tego, że z dużym prawdopodobieństwem osoba, która przyzna się do samouszkodzenia i poniesie konsekwencje, będzie ukrywać potem zachowania autodestrukcyjne. Taki kontrakt jest czymś innym niż kontrakt bezpieczeństwa, który zwykle nie spełnia swojego założonego zadania, tylko pełni funkcję odstraszającą. Autor książki (Walsh) kieruje się zasadą: „Nie proś pacjenta, żeby zaprzestał samouszkodzeń, jeśli nie jest jeszcze na to gotowy, jeśli w wyniku samouszkodzeń nie dochodzi do poważnych obrażeń lub nie zostają okaleczone nietypowe części ciała”.
Jeśli po tych wstępnych interwencjach zachowania autodestrukcyjne występują nadal, trzeba skorzystać z bardziej zdecydowanych i złożonych procedur, czasem również włączyć leczenie rodzinne i farmakologiczne. Zadaniem terapeuty może być tu pomoc we wskazaniu umiejętności zastępczych oraz rozwijanie motywacji i nadziei, że przyniosą one rezultaty. Pacjent natomiast ma za zadanie ćwiczyć wypracowane umiejętności oraz wdrażać je w codzienne życie. Niezwykle ważny jest ich indywidualny dobór i wiara, że przyniosą oczekiwane rezultaty. Wymienia się dziewięć najbardziej skutecznych rodzajów umiejętności: negatywne zachowania zastępcze, uważne oddychanie, wizualizacje, ruch, pisanie, twórczość artystyczna, granie na instrumentach lub słuchanie muzyki, rozmowa i techniki odwracania uwagi.

Techniki odwracania uwagi to specyficzna kategoria. W ramach tejże pacjent może oglądać telewizję, głaskać zwierzęta domowe, stawiać pasjansa itd.

Najbardziej nieznajomo może brzmieć hasło „negatywne zachowania zastępcze”, więc spróbuję przybliżyć o czym mowa. Jest to dość dyskusyjne wśród specjalistów, ale może przynieść korzyści, przynajmniej na krótką metę. Pacjenci nie powinni opierać się wyłącznie na tym, ale traktować je jako przejściowe rozwiązanie. Chodzi o zastąpienie samouszkodzenia nieinwazyjnym zachowaniem podobnym do tego, którego używał pacjent do tej pory. Zamiast cięcia się na przykład ktoś może posmarować miejsce, w którym dokonywał samouszkodzenia maścią rozgrzewającą lub narysować czerwone ślady na skórze symbolizujące rany (nie uszkadza jednak tkanek). Można spróbować zaciskać gumki na ręce lub nodze. Powoduje to wrażenia dotykowe i dyskomfort podobny do tego odczuwanego podczas aktów samouszkadzania się.
Techniki odwracania uwagi to specyficzna kategoria. W ramach tejże pacjent może oglądać telewizję, głaskać zwierzęta domowe, stawiać pasjansa itd. Każdy pacjent powinien mieć urozmaicony ich zasób i korzystać z nich w różnych sytuacjach. Warto używać ich na początku, kiedy jeszcze nie są dobrze rozwinięte inne, skuteczniejsze formy umiejętności, takie jak rozmowa z innymi lub wizualizacje.
Warto proponować pacjentom świadome, uważne oddychanie. Jest to prosty sposób na to, żeby wydobyć się z chaosu poznawczego oraz regulować stany emocjonalne. Stosunkowo łatwo jest nauczyć się tego i używać na co dzień. Można stosować technikę, podczas której używamy na wdechu słów „jestem tutaj”, a na wydechu „jestem spokojny”. Ważne jest aby zrozumieć ten przekaz. Słowa te mówią o przeżywaniu chwili obecnej, bez oceniania, osądzania bądź krytykowania siebie i innych.

Conterio i Leder (1998) proponują program leczenia samouszkodzeń z wykorzystaniem pisemnych zadań domowych w ustalonej kolejności. Tematami prac mogą być: autobiografia, ocena własnej osoby, opis najważniejszej kobiety lub mężczyzny w swoim życiu, emocje towarzyszące samouszkodzeniu, złość, dbanie o siebie, pożegnanie z samouszkodzeniami oraz plany na przyszłość. Korzystne byłoby, aby zostały one odczytane podczas sesji. Nie znam intencji autorów tego programu, ale wyobrażam sobie, że powstaje wtedy okazja do omówienia m.in. tego jakie uczucia towarzyszyły podczas pisania, jakie pacjent nadaje znaczenie swojemu doświadczeniu, czy na podstawie tego lepiej rozumie siebie i potrafi tworzyć inną narracje na swój temat w której rezygnuje ze znanego sposobu funkcjonowania.
Można rozważyć, czy w pracy z daną osobą jest wskazane używanie technik narracyjnych i czy zaproponować je w takiej sekwencji lub zaproponować jedno wybrane zadanie pisemne. Jeśli pisanie nie sprawdzi się w danym przypadku, to terapeuta może dopytać o chęć wyrażania siebie poprzez sztukę. Arteterapia może być szczególnie użyteczna dla osób, które mają trudności z wyrażeniem swoich myśli i uczuć drogą werbalną.
Najkorzystniejsze na każdym etapie procesu jest dopasowywanie rodzaju pracy do indywidualnych potrzeb osoby. Potrzebne jest monitorowanie przez terapeutę realizacji planu ćwiczeń i wzmacnianie wytrwałości pacjenta oraz stopniowe wycofywanie się z używania przez niego negatywnych zachowań zastępczych. Zalecane byłoby również zrozumienie i praca nad postrzeganiem swojego ciała przez osobę dokonującą samouszkodzeń – jak ocenia m.in. swoją atrakcyjność, sprawność fizyczną czy poczucie jedności z ciałem. Warto wprowadzić czynności, które pomogą zmieniać tę postawę np. ćwiczenie skanowania ciała, skorzystanie z masażu, dłuższe patrzenie w lustro itp.
Pogłębiona praca z osobami, które samouszkadzają się wykracza poza ramy tego krótkiego tekstu. Tego rodzaju problemy często są związane z doświadczeniem traumy, czasem wielu traumatycznych doświadczeń rozciągniętych w czasie, które wymagają głębszego terapeutycznego przepracowania. Terapeuci pracujący z pacjentami dokonującymi samouszkodzeń powinni zastanowić się nad swoimi reakcjami emocjonalnymi, których mogą doświadczyć. Może to być lęk powodujący unikanie, złość prowadząca do agresji lub smutek, który wprowadza w stan beznadziei. Zadaniem terapeuty jest zaobserwowanie, że takie emocje się pojawiły i przekształcenie ich w reakcje terapeutyczne np. lęk i strach można przekształcić w ostrożność i uwagę. Można taką czujność wykorzystać do lepszego zrozumienia. Złość może przetransformować się w „walkę” z problemem i zaangażowanie w pomoc. W leczeniu samouszkodzeń nie ma natomiast miejsca na zwątpienie i zniechęcenie. Pacjenci rozpoznają oznaki negatywnego myślenia. Warto więc korzystać z wielu technik, bo terapeuta ma szeroki zakres interwencji – od psychofarmakologii, po terapię poznawczą. Większość z nich została tu krótko przedstawiona. Jest nadzieja, że któraś metoda zadziała.

 

Źródła:
„Terapia samouszkodzeń” autor Barent W. Walsh, wyd. WUJ, 2014 r.
www.psychiatriapolska.pl/uploads/images/PP_1_2016/29Pawlowska_PsychiatrPol2016v50i1.pdf
repozytorium.amu.edu.pl/bitstream/10593/10493/3/Anna%20Kubiak__rozprawa%20doktorska.pdf